Page 81 - CPG endometrial cancer
P. 81
จ. (ตวั อย่าง) เอกสารชีแ้ จงและแสดงเจตนายนิ ยอมเขา้ ตรวจคดั กรองหาความผิดปกติทางพนั ธุกรรม BRCA1/2
(Patient/participant information sheet & informed consent form)
วันท…ี่ ………………………………..…………
ข้าพเจ้า………………………………………………………..………อาย…ุ ……………………ปี เบอร์โทรศัพท์…………………………………….……….……………
อยูบ่ ้านเลขท่ี……………ถนน…………………..…….ตำบล/เขต………………………..…….อำเภอ/แขวง…………..………..…………จังหวัด……………………......………
ขา้ พเจา้ ขอแสดงความยนิ ยอมโดยสมคั รใจและตกลงใหค้ ณะแพทย์ เป็นผดู้ แู ลรกั ษาขา้ พเจา้ โดยข้าพเจา้ ให้คำยินยอมได้ทราบขอ้ มูล ดงั น้ี
1.หัตถการช่อื การเจาะเลอื ดเพ่ือตรวจคัดกรองหาความผดิ ปกติทางพันธกุ รรม BRCA1/2
2.เหตุผล / ความจำเป็นในการทำหตั ถการ เพ่อื ตรวจคัดกรองหาความผดิ ปกติทางพนั ธุกรรม BRCA1/2
3.วิธีการทำหัตถการ คณะแพทย์ทำการซักประวัติทั่วไปประวัติสุขภาพและความเสี่ยงทางพันธุกรรมของท่านและครอบครัวและทำการตรวจ ร่างกาย
หลังจากน้ันท่านจะได้รบั การแนะนำขัน้ ตอนในการเจาะเลือดส่งตรวจคัดกรองหาความผิดปกตทิ างพันธกุ รรม BRCA1/2 และขอ้ ดี - ข้อเสยี ภาวะแทรกซ้อนใน
การสง่ ตรวจคัดกรองความผดิ ปกติทางพันธุกรรม หลงั จากนน้ั ทา่ นจะไดร้ บั การเจาะเลอื ดประมาณ 3 มลิ ลิลติ ร และจะนำเลือดดังกลา่ วน้ีสง่ ตรวจคดั กรอง
หาความผิดปกติทางพันธุกรรม BRCA1/2 ไปยังศูนย์ส่งตรวจคัดกรองความผิดปกติทางพันธุกรรม ได้แก่ ศูนย์วิจัยการแพทย์แม่นยำ
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล หรือ ศูนย์จีโนมทางการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
หรอื ศนู ยจ์ ฬุ ายนี โปร โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย และเม่อื ผลการตรวจคัดกรองความผิดปกติทางพันธุกรรม BRCA1/2 ของท่านได้รับการ
รายงานผลขอ้ มลู ของท่านจะถกู เกบ็ รกั ษาเปน็ ความลบั โดยมเี พยี งบุคลากรทางการแพทยท์ ่ีไดร้ บั อนญุ าตเท่านน้ั ท่จี ะสามารถเข้าถงึ ขอ้ มลู ของทา่ นได้ และ
ทา่ นจะได้รบั การแจ้งผลการตรวจคัดกรองความผิดปกติทางพนั ธุกรรม BRCA1/2 โดยคณะแพทย์และบุคลากรการแพทย์รวมไปถึงแนวทางการคัดกรอง
ในด้านการดูแลตนเองและครอบครวั ของท่านหากพบความผดิ ปกตทิ างพนั ธุกรรม
4.ระยะเวลาในการทำหัตถการประมาณ ?10-15 นาที ? อ่ืนๆ ระบ.ุ ............................................................................................................
5.ทางเลอื ก ข้อด/ี ขอ้ เสยี ...............................................................................................................................................................................................
6.ประโยชน์ ? เพื่อเป็นการวางแผนการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาต่อเนื่อง ในกรณีที่พบว่ามีความผิดปกติทางพันธุกรรม BRCA1/2 ซึ่งเป็น
สาเหตุของมะเร็งที่สามารถถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมได้ เมื่อพบวา่ มีความผดิ ปกติ ท่านสามารถร่วมตัดสินใจในการเลือกแนวทางการคัดกรองมะเร็งท่อี าจ
เกิดขึ้นกับตัวท่านได้ในอนาคตและการดูแลรักษาต่อเนื่องได้อย่างถูกต้องเหมาะสม ทั้งนี้รวมถึงประโยชน์ต่อญาติและบุคคลในครอ บครัว ซึ่งอาจได้รับ
โอกาสในการคดั กรองหาความผิดปกติทางพันธกุ รรมในยนี BRCA1/2 และวางแผนการดแู ลต่อเนื่องไดอ้ ย่างเหมาะสมดว้ ย
? อ่นื ๆระบุ................................................................................................................................................................................
7.ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ ท่านอาจได้รับความไม่สุขสบายที่เกิดจากการเจาะเลือด เช่น อาจมีอาการเจ็บ หรือบวมช้ำเล็กน้อย
ซึ่งอาการเหล่าน้จี ะหายได้เองภายในระยะเวลาไมเ่ กิน 2วัน หากทา่ นได้รบั อนั ตรายจากการตรวจรา่ งกายและการเจาะเลือดน้ี ทา่ นจะไดร้ ับการดแู ลรกั ษา
ตามมาตรฐานสากลตามสิทธกิ ารรักษาของท่าน
ข้าพเจ้าได้รับคำอธบิ ายจนเข้าใจดีและยนิ ยอมให้คณะแพทย์ดำเนนิ การตรวจคัดกรองหาความผดิ ปกตทิ างพันธุกรรม BRCA1/2 ของข้าพเจ้า
ขา้ พเจา้ ไดม้ โี อกาสซักถามข้อสงสยั และไดร้ ับคำอธบิ ายจนเข้าใจดีจงึ ตัดสินใจ
? ยนิ ยอม ? ไม่ยินยอม รบั การตรวจคดั กรองหาความผิดปกตทิ างพนั ธุกรรม BRCA1/2
? ยนิ ยอม ? ไมย่ นิ ยอม ให้นำเลอื ดที่เหลือของข้าพเจา้ ใช้สำหรับงานวจิ ยั ในอนาคตตอ่ ไปได้ แต่ต้องมีการขอจริยธรรมทางการวิจยั อกี
ครงั้ และไมส่ ามารถระบตุ วั ตนได้ ถา้ หากการดำเนินการน้ันเหมาะสมและเป็นประโยชน์ต่อการรักษา
? ยนิ ยอม ? ไม่ยินยอม ให้นำผลการตรวจคัดกรองความผดิ ปกติทางพันธกุ รรม BRCA1/2 ของขา้ พเจ้า เพือ่ การจัดทำฐานข้อมูลของประเทศไทย
กรณีที่ผู้ป่วยอยใู่ นภาวะทไ่ี ม่อาจใหค้ วามยนิ ยอมได้ตามปกติ โปรดระบเุ หตุผลทที่ ำให้ผู้ปว่ ยไมส่ ามารถเซ็นยนิ ยอมเพอื่ รบั การรักษาด้วยตนเองได้
? ผูป้ ่วยทเ่ี ป็นเด็กอายุไม่เกิน 20 ปี ? ผู้ป่วยบกพรอ่ งทางกายหรือจติ ? อน่ื ๆ ระบุ.........................................................................
.........................................................ผู้ให้คำยินยอม .......................................................ผู้ให้ข้อมูล
(............................................................................) (………….……………………….……………………)
? ผู้ปว่ ย ? กรณไี มใ่ ช่ผปู้ ่วย มีความสัมพันธ์กบั ผ้ปู ่วยคือ
ตำแหน่ง แพทย์ / พยาบาล
.........................................................พยาน(ผปู้ ่วย) ................................................พยาน(เจ้าหนา้ ท่ี)
(............................................................................) (.....................................................................)
ระบุความสมั พนั ธ.์ ...............................ของผ้ปู ่วย
ตำแหน่ง พยาบาล /เจา้ หนา้ ทพี่ ยาบาล
? ผู้ป่วยมาคนเดยี ว ไม่มีพยานฝา่ ยผปู้ ว่ ย
72
