Page 82 - CPG endometrial cancer
P. 82
ฉ. (ตวั อย่าง) แบบฟอร์มใบขอสง่ ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร BRCA1/2
ขอ้ มูลผูป้ ว่ ย ข้อมูลแพทย์ผู้สง่ ตรวจ
ช่อื -นามสกุล ช่ือ-นามสกลุ
H.N. อายุ ปี แผนก โรงพยาบาล
ID number. เพศ O หญงิ O ชาย Email: Tel.
วนั เกดิ วว / ดด / ค.ศ. วนั ท่สี ง่ั ตรวจ วว / ดด / ค.ศ.
ขอ้ มูลทางคลนิ ิก ลายเซ็นแพทย์
การวนิ ิจฉยั โรค ข้อมลู ส่ิงส่งตรวจ
เหตุผลในการส่งตรวจ Genetic testing
O ผปู้ ่วยวินิจฉยั โรคมะเรง็ เต้านมเมื่ออายุไม่เกนิ 50 ปี (………….. ปี) O NGS for BRCA1/2
O ผปู้ ่วยมะเรง็ เต้านมทุกชว่ งอายุท่ีมีขอ้ ใดข้อหนงึ่ ดังนี้ O Other…………….
ชนดิ สิ่งส่งตรวจ
? มะเร็งเต้านมแบบ triple negative
? มะเร็งเต้านมในผชู้ าย O EDTA blood 3 ml
? มะเรง็ เต้านมปฐมภมู มิ ากกวา่ หนงึ่ ตำแหนง่ หรอื เป็น 2 ข้าง (synchronous, metachronous) O Other………
? มะเร็งเต้านมชนิด lobular breast cancer ร่วมกับมีประวัติตนเองหรือคนในครอบครัวเป็น วนั ทีเ่ ก็บสิ่งส่งตรวจ วว / ดด / ค.ศ.
มะเร็งกระเพาะชนิด diffuse gastric cancer
? ผู้ปว่ ยมะเรง็ เต้านมทมี่ ีเชอ้ื ชาตยิ วิ ผเู้ ก็บสิง่ สง่ ตรวจ
? ผปู้ ่วยมะเรง็ เตา้ นมท่มี ีข้อบง่ ชใี้ นการใช้ยาในกลุ่มตอ่ ไปน้ี
พงศาวลี (pedigree) ของผปู้ ว่ ย
? ผ้ปู ว่ ยมะเรง็ เต้านมระยะแพรก่ ระจายท่ใี ช้ยาในกลุ่ม PARP inhibitor
? ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมในกลุ่ม HER2 negative หรือในกลุ่มความเสี่ยงสูงที่ใช้ยาในกลุ่ม
Olaparib
O ผูป้ ว่ ยมะเรง็ เตา้ นมทุกช่วงอายทุ ีม่ ีขอ้ ใดขอ้ หนง่ึ ดงั นี้
? มีประวัตญิ าตสิ ายตรงอย่างน้อย 1 คนทม่ี ีประวตั ิ ดงั นี้
? มะเร็งเตา้ นมที่วินิจฉัยเมื่ออายไุ มเ่ กนิ 50 ปี
? มะเรง็ เต้านมในผชู้ าย
? มะเร็งรงั ไข่
? มะเร็งตับออ่ น
? มะเรง็ ต่อมลูกหมาก (metastatic, high/very high risk group)
? มปี ระวตั ใิ นครอบครัวสายตรงอย่างน้อย 2 คนทเ่ี ป็นมะเรง็ เตา้ นม หรอื มะเรง็ ต่อมลกู หมาก
O ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่ มะเร็งเยื่อบุช่องท้อง (high grade serous type, epithelial
ovarian cancer)
O ญาติสายตรง พ่อแม่ พี่น้อง ลูก (first- or second-degree) ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่พบ
BRCA1/2 mutation
73
00
