Page 73 - 5590
P. 73
66
3. กำรประเมนิ สภำพและตรวจร่ำงกำย
ลักษณะผู้ป่วยเมอื่ แรกรบั ไว้ในควำมดแู ล (มาตรวจสขุ ภาพ)
ผู้ปว่ ยหญิงไทยอายุ 40 ปี รูปร่างสมสว่ น ผวิ ขาว ผมสั้นสีดา รู้สึกตวั ดพี ูดคุยถามตอบรูเ้ ร่ือง
ชว่ ยเหลือตัวเองได้สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจาวันเองได้ แต่ดูสีหน้าอ่อนเพลีย สัญญาณชพี อุณหภูมิ
36.6 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 125/76 มิลลิเมตรปรอท ชีพจร 90 คร้ัง/นาที อัตราการหายใจ
20 ครั้ง/นาที น้าหนัก 61.1 กิโลกรมั ส่วนสูง 161 เซนติเมตร ดัชนีมวลกาย 23.57 กิโลกรัม/เมตร2
ขอ้ มูลจำกกำรตรวจร่ำงกำย
- ใบหนำ้ (Face) ใบหน้าสมสว่ น ได้รูปสมมาตรดี ไมพ่ บร่องรอยหรอื อาการอกั เสบบน
ใบหน้า กดไม่เจบ็
- ศีรษะ (Head) ศีรษะได้รูป ขนาดปกติ ไม่พบอาการบวม
- ผม (Hair) ผมส้ัน เส้นผมสดี า
- ผิวหนัง (Skin) ลักษณะสผี ิวปกติ ไม่มภี าวะซีด ไมพ่ บรอยแผลเปน็ มอื และเล็บปกติ
- ตำ (Eyes)เยื่อบุตาลา่ งซีด กรอกตาและมองเห็นได้เป็นปกติ ไมพ่ บการอกั เสบของเย่ือบุตา
- หู (Ear) รูปร่างสมมาตร การไดย้ นิ ปกติ
- จมูก (Nose) รปู รา่ งสมมาตร ไม่มกี ารอดุ ก้ันของผนังจมูก ไมม่ ีภาวะอักเสบ
- ปำก (Mouth-lip) ริมฝีปากชุ่มช้ืนดี มีภาวะซีดเล็กน้อย ไม่พบการอักเสบและมีเลือดของ
เหงือก ไม่มีฟันผุ ล้ินอยู่ในแนวกึ่งกลางได้รูป ไม่มีอักเสบหรือก้อนตุ่ม ลิ้นไก่รูปร่างปกติอยู่ในแนว
ก่งึ กลาง ไมม่ อี กั เสบบวมแดง
- ต่อมทอนซลิ (Tonsils) ทอนซลิ ขนาดปกติ ไมม่ อี าการบวม อักเสบ
- คอ (Neck) ลาคออยู่ในแนวตรง ตอ่ มนา้ เหลืองและต่อมไทรอยด์ไม่โต
- ทรวงอก (Chest wall) ผนังหนา้ อกสมมาตร การเคลอ่ื นไหวขณะการหายใจเปน็ ปกติ
- ปอด (Lung) มกี ารขยายตัวของปอดปกติ จงั หวะการหายใจสมา่ เสมอ
- หัวใจ (Heart) อัตราการเต้นของหัวใจปกติ อัตราการเต้นหัวใจ 60-80 ครงั้ /นาที จังหวะ
การเต้นของหวั ใจสมา่ เสมอ ไมม่ ีเสียงฟู่ของหัวใจ(Murmur)
- ชอ่ งทอ้ ง (Abdomen) ท้องบวมโตเล็กน้อย กดเจบ็ ด้านขวา คลาพบกอ้ น คลาไม่พบตับ
มา้ ม เคาะมเี สียงโปรง่
- ระบบประสำท (Neurological system) ระดับการรู้สึกตัวปกติดี การรับรปู้ กติ ความจา
ดี การเคลื่อนไหวร่างกายเป็นปกติ
- ระบบสืบพันธ์ุ (Reproductive system) ลักษณะอวัยวะสืบพันธ์ุภายนอกปกติ ไม่มี
เลอื ดออกทางช่องคลอด
- ต่อมน้ำเหลืองท่ีเก่ียวข้อง (Lymph node) บริเวณ supraclavicular และบริเวณขา
หนีบทงั้ สองขา้ งคลาไมพ่ บต่อมนา้ เหลอื งโต
- ขำทั้ง 2 ขำ้ ง ไมบ่ วม ไม่มีอาการปวดขา
