แบบประเมินความเสี่ยง

เลข HN


ชื่อ-สกุล


เบอร์ติดต่อ


เบอร์ติดต่อภายใน


กลุ่มงาน:


วันที่สัมผัสผู้ติดเชื้อ (วันสุดท้าย)



ชื่อผู้ติดเชื้อที่สัมผัส



ประวัติการได้รับวัคซีน

ได้รับวัคซีนครบ 2 เข็มเกิน 2 สัปดาห์


การสัมผัสผู้ติดเชื้อ (ระยะห่างน้อยกว่า 1 เมตร นานกว่า 5 นาที) :

1.ตรวจรักษา (ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย)
2.ทำหัตถการ/ช่วยทำหัตถการที่เกิดละอองฝอยกับผู้ติดเชื้อ (CPR, ใส่/ถอดเครื่องช่วยหายใจ, การส่องกล้อง, การพ่นยา, Suction)
3.ให้การพยาบาล/จ่ายยา/ทำแผล
4.ตรวจรักษา/ให้การพยาบาลผู้ป่วยอื่นที่อยู่ในบริเวณเดียวกันกับผู้ติดเชื้อ
5.ผู้ติดเชื้อเป็นเพื่อนร่วมงานที่ปฏิบัติงานร่วมกันในสถานที่และช่วงเวลาเดียวกัน
6.ผู้ติดเชื้อเป็นบุคคลที่อยู่ร่วมบ้าน/หอพัก/ห้องพัก โดยใช้ห้องน้ำร่วมกัน
7.อยู่ร่วมในพื้นที่ปิดกับผู้ติดเชื้อ นานกว่า 30 นาที เช่น รถปรับอากาศ/รถตู้/หรือห้องปรับอากาศ
8.สัมผัสโดยตรงกับสารคัดหลั่งของผู้ติดเชื้อ เช่น น้ำมูก น้ำลาย หรือถูกไอ จาม ใส่
9.รับประทานอาหารโดยใช้ จาน ชาม ช้อนหรือแก้วน้ำ ร่วมกับผู้ติดเชื้อ
10.รับประทานอาหารโดยมีฉากกั้นและไม่พูดคุย
11.รับประทานอาหารมีการพูดคุย

บุคลากร : การใส่อุปกรณ์ป้องกัน


ผู้ติดเชื้อ : การใส่อุปกรณ์ป้องกัน


ท่านมีอาการป่วยหรือไม่ :